میزان آگاهی و عملکرد دستیاران و دانشجویان پزشکی نسبت به مستند سازی مراقبت های ارائه شده به بیمار از دیدگاه نظام پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی سمنان، 80-1379

سابقه و هدف: از جمله عواملی که در طرح دعاوی، پزشک نتوانسته از خود دفاع کند، عدم تکمیل پرونده بیمار بوده است. با توجه به حوزه اختیارات نظام پزشکی هر شهرستان وضعیت آگاهی و عملکرد دانشجویان و دستیاران پزشکی در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی سمنان در این زمینه مورد بررسی قرار گرفت. مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی-تحلیلی، وضعیت آگاهی و عملکرد 134 دانشجوی دستیار پزشکی نسبت به اصول مستند سازی مراقبت های ارائه شده در سال 80-1379 مورد بررسی قرار گرفت. ابزار اندازه گیری یک پرسشنامه 12 سوالی مربوط به آگاهی و یک چک لیست مربوط به عملکرد بوده که پس از تایید اعتبار و روایی آن مورد استفاده قرار گرفت. داده ها از طریق مصاحبه با دستیاران و مطالعه پرونده های پزشکی بیماران جمع آوری شد. یافته ها: نتایج نشان داد که 60% دستیاران از جنبه های قانونی مستندسازی بی اطلاع بودند. 74.8 درصد نحوه کاربرد اختصارات در ثبت تشخیص نهایی و اعمال جراحی را نمی دانستند. 85.8 درصد آنان نمی دانستند سقف مدت زمان تایید دستورات شفاهی چند ساعت است. بین میزان آگاهی و دوره آموزشی رابطه معنی داری مشاهده گردید (P<0.05). تنها 10% پرونده بیمار را خوب تکمیل می کردند. اکثرا گرایش به ثبت اطلاعات بالینی داشته و نسبت به سایر اطلاعاتی که در مراجع قانونی حائز اهمیت است بی توجه بودند. بین وضعیت عملکرد، دوره آموزشی و آگاهی رابطه معنی داری مشاهده گردید (P<0.05). نتیجه گیری: با توجه به نتایج این مطالعه ضروری است فرآیند آموزش بالینی از قبیل هماهنگی بین دروس تئوری و عملی، تاکید بر جنبه های قانونی پزشکی، بررسی کمی و کیفی گزارش صبحگاهی و نظارت دقیق اساتید و پزشکان معالج بر فرآیند مستند سازی پرونده پزشکی و بازخورد آن به دانشجویان و دستیاران مدنظر قرار گیرد.